带状疱疹神经痛的康复治疗

靖江市人民医院康复医学科    陈铭 杨照峰

    带状疱疹病毒引发在神经节、神经根的炎性反应是引起急性疼痛和带状疱疹后神经痛的发病因素。

    目前治疗带状疱疹的主要方法有抗病毒治疗、抗神经病理性疼痛药物、神经阻滞等。有效的抗病毒药物能抑制病毒复制，减轻神经损害，抗神经病理性疼痛的药物普瑞巴林和抗抑郁药作为缓解疼痛和预防PHN的一线药物广泛应用于临床。

    脊神经带状疱疹的神经阻滞治疗主要包括星状神经节、交感干、臂丛、腰骶丛阻滞和硬膜外注射等。交感神经和中枢敏感有关，星状神经节支配头颈和上肢区域，胸腰交感干支配躯干及下肢区域，交感神经阻滞能增加神经血供，减少神经损伤。硬膜外注射局麻药和激素在治疗带状疱疹神经痛获得循证医学的1级证据，临床实践时通常能迅速有效缓解病人疼痛。局部麻醉可阻断痛觉的神经传导通路，迅速缓解疼痛，降低中枢兴奋性；糖皮质激素类药物能迅速减轻受累神经及周围组织的充血、水肿、降低毛细血管通透性，抑制炎性细胞的侵润，减轻或抑制神经的充血、水肿、坏死等炎性反应，有良好的消炎镇痛和神经保护作用，有利于受损神经的修复， 是去除炎症反应病因的重要措施。硬膜外注射有经椎板和经椎间孔两种入路。显然经椎间孔入路离硬膜更远，穿破硬膜的机会更少，这对使用颗粒性激素是较为安全的。相比于盲探操作的技术，影像(如超声波)引导下的椎间孔注射由于在直视下进行操作因而更为安全。影像引导下的颈、腰段硬膜外激素注射是种安全的治疗方法，经椎间孔入路较经椎板入路并发症更少。再者经椎间孔入路时药物是经由神经根周围向硬膜外腔扩散，较之经椎板入路使更多的药物集中作用于受累神经节。而离背根节较远的臂丛、颈丛和颈神经后支阻滞对上肢和颈部带状疱疹的治疗效果效果差。由于确保药物能注射到椎间孔，看到其扩散至背根节及硬膜外腔，影像引导下的硬膜外注射较盲法操作理论上具有优势。对急性带状疱疹神经痛的治疗效果优于椎旁阻滞。并且经颈椎间孔硬膜外激素注射，对其他药物治疗无效的顽固性带状疱疹后神经痛有效。

     发生在上肢的带状疱疹常伴有运动神经受累，令人困扰。因带状疱疹导致肢体肌力下降的病人，平均最小肌力减弱时间为193天，患者伴有上肢运动功能受累，肌力达3～ 4级，但均完全恢复正常，说明经颈椎间孔硬膜外注射局麻药和激素对上肢运动神经损伤也有良好的修复作用。但这些病人病程均在1～2月，对病程长的运动神经损伤病例是否依然有好的疗效仍需进一步观察。

      虽然经颈椎间孔入路硬膜外注射较为安全，但由于入路靠近椎动脉，要引起特别注意，应由专业医师从椎间孔的后方进针，避免针尖过于向前穿刺到椎动脉；正位针尖不超过关节柱中点，减少穿破随神经走形的硬膜的可能性。

      除了上述方法，物理因子及针刺也是治疗带状疱疹神经痛重要手段。