国家基本公共卫生服务是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。

本次主要为大家介绍的是基本公卫项目之——慢性病患者健康管理服务的详细内容：

服务对象：

辖区内35周岁及以上常住居民中原发性高血压、2型糖尿病患者

关于高血压：

问：什么是高血压？

答：以诊室血压测量结果为主要诊断依据，在未服用降压药物的情况下，首诊发现收缩压≥140 mmHg 和 / 或 舒张压≥90 mmHg，建议在 4 周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊为高血压。注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。

问：高血压的危害？

答：患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无声的杀手”，每时每刻都损害着患者的健康。如果血压没有得到很好的控制，损伤到大脑，会引起脑卒中（中风）偏瘫，造成半生不遂、痴呆等；损伤到心脏，会引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；损伤到眼睛，可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失明；损伤到肾，可引起肾功能不全。

问：如何尽早发现高血压？

答：凡年龄在35岁以上（包括35岁）的居民，原来没有高血压或者不知道是否患者高血压，每年到医疗机构就诊时应主动接受测血压。也可以每年在家里至少测量1次血压，这样就能尽早发现高血压，早期治疗。当然，初次测量血压偏高并不能确诊，还应在去除引起血压升高的原因（如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等）后再复查。非同日测量3次，血压都高于正常，可初步诊断为高血压。

问：高血压的高危人群？

答：如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：

（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2

腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（4）长期膳食高盐；

（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；

（6）年龄≥55岁。

问：高血压的降压目标？

答：一般高血压患者，血压降至 140/90 mmHg 以下。

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血压应降至 130/80 mmHg 以下；65~79 岁的患者血压降至 150/90 mmHg 以下，如能耐受，血压可进一步降至 140/90mmHg 以下；80 岁及以上的患者血压降至 150/90 mmHg 以下。

问：规范测量血压的要点？

答：设备精准、安静放松、位置规范。

1.设备精准

选择经认证合格的上臂式医用电子血压计，定期校准。

2.安静放松

去除可能有影响的因素（测量前 30 分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少 5 分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。

3.位置规范

上臂中点与心脏处于同一水平线上；袖带下缘应在肘窝上 2.5cm（约两横指）处，松紧合适，可插入 1~2 指为宜。

测量时坐在带有靠背的椅子上，双足平放于地面，两腿勿交叉。上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平。测量血压的上臂应充分暴露或只覆盖单层衣物（勿挽袖子）。

注意：

1.首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过 20 mmHg，应转诊除外锁骨下动脉狭窄的可能。

2.每次门诊测量两次，间隔 1-2 分钟，取两次的平均值记录。如果两次差异＞ 10 mmHg，则测量第 3 次，取后两次的平均值记录。

（2）随访期间如果首次测量＜ 140/90 mmHg，则不需要额外测量。

问：高血压患者家庭血压监测（HBPM）的测量时间和频率如何推荐？

答：建议每天早、晚各测量1次血压；每次测量至少连续获取2次血压读数，每次读数间隔1-2 分钟，取2次读数的平均值，若第1、2次血压读数的差值>10 mmHg，则建议测量第3次，取后2次读数平均值；测量血压前30 分钟避免剧烈运动、饮酒、喝含咖啡因的饮料以及吸烟；在每次测量之前，安静休息3-5 分钟。

推荐早上在服药前、早餐前、排空膀胱后测量血压。

建议晚上在晚餐前测量血压，条件不允许时建议在睡前1 h内测量。

初诊或血压未控制的患者，推荐每周至少连续3 天进行HBPM。

血压控制良好的患者，建议每周进行1-2 天的HBPM。

关于糖尿病：

问：什么是糖尿病？

答：糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。糖尿病的典型症状是“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），出现糖尿病症状典型症状并符合以下任一条件者，可以诊断为糖尿病：①一天中任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）②空腹血糖水平≥7.0mmol/L （126mg/dL）③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）。如无糖尿病症状者需另日重复检测明确诊断。2型糖尿病患者纳入慢性病健康管理。

问：糖尿病对人体有哪些危害？

答：糖尿病对人体的危害主要表现在并发症上。如果血糖长期得不到良好的控制，能造成脑、心脏、神经、眼和肾等器官的损害，甚至导致残疾或死亡。糖尿病造成心、脑血管损害的患病率比非糖尿病者高3倍；因下肢血管损伤而截肢者比非糖尿病者多10倍；糖尿病肾病晚期可造成尿毒症；糖尿病眼病造成的双目失明者比非糖尿病都高25倍。此外，糖尿病还常伴有多发性周围神经病变和自主神经损害以及各种不同部位的感染。

问：如何尽早发现糖尿病？

答：糖尿病的典型症状是我们常说的“三多一少”，即多食、多饮、多尿、体重减轻。但不是所有的糖尿病患者都有“三多一少”的典型症状。如果出现可疑症状，如：皮肤瘙痒，饥饿感、视物不清、经常感到疲乏、劳累或者反复感染等时，尤其有糖尿病家族史、生活压力大、多食、肥胖、缺乏体力活动者，患病的可能性大。建议每年去医院检查血糖，确诊或排除糖尿病。

问：糖尿病的高危人群？

答：在成年人（＞18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者都属于高危人群：

（1）年龄≥40岁；

（2）有糖调节受损史；

（3）超重或肥胖和（或）中心型肥胖；

（4）静坐生活方式；

（5）一级亲属中有２型糖尿病家族史；

（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；

（7）高血压，或正在接受降压治疗；

（8）血脂异常，或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。

问：2型糖尿病的综合控制目标？

答：对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的血糖控制目标值:空腹4.4-7.0 mmol/L;非空腹 <10 mmol/L；糖化血红蛋白控制目标 <7%；血压<130/80mmHg；总胆固醇＜4.5mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇男性＞1.0 mmol/L，女性 ＞1.3 mmol/L；甘油三酯＜1.7mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病）<2.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）<1.8 mmol/L；体质指数BMI <24kg/㎡。

关于慢性病患者健康管理：

问：慢性病患者健康管理服务包括哪些内容？

答：1.筛查：主要是发现高血压、糖尿病患者和具有高血压、糖尿病高危因素的易感人群。

2.随访评估：每年至少4次免费的面对面随访，随访评估内容包括:

（1）测量血压（糖尿病患者还要测量血糖），并评估是否存在危急情况，如果血压/血糖很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。

（2）对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。

（3）测量心率、体重，判断是否超重或肥胖，糖尿病患者还需要检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。

（5）针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应及时就诊。

3.分类干预：医生根据血压/血糖控制情况、用药有无不良反应及并发症情况，对不同患者进行有针对性的干预处理并进行健康指导。

4.健康体检：每年1次比较全面的健康体检和针对性健康指导。健康体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，可与随访相结合。

问：参加慢性病患者健康管理服务有哪些好处？

答：高血压、糖尿病慢性病患者可以得到基层医生主动、连续的服务。慢性病患者会在医生的指导下改变不健康的生活方式，及时进行必要的检查检验，合理使用降压、降糖药物，长期将血压、血糖控制在理想水平，最大限度地减少疾病给患者健康带来的危害。在管理过程中，医生会及时发现其他健康问题，及时调整治疗方案；当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转诊；降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力。

问：慢性病患者应怎样配合做好健康管理工作？

答：1.慢性病健康管理：高血压、糖尿病患者明确诊断后，应尽快主动到常住地社区卫生服务中心（站）建立健康档案，接受健康管理。

2.按时随访体检：按照医生通知的预约时间、地点，接受随访和健康体检服务。

3.遵医服药：随访和体检时，应向医生告知病情与治疗情况，严格按照医嘱按时按量服药，严禁擅自停药、减量或换药，以免发生意外。

4.接受生活方式指导：非药物治疗是高血压、糖尿病治疗中十分重要的内容，包括戒烟、限酒、减盐、减重等多个方面，患者应与医生共同制定相应的控制目标和具体的达标方法。

5.及时转诊：遇到危急情况或者血压、血糖持续控制不满意时，应听从医生建议，复查血压、血糖，及时转诊到上级医院。

靖江市人民医院下设虹兴、城东、渔婆、柏木4家社区卫生服务中心和正南、城南、北大街、东兴街4家社区卫生服务站分别承担靖城街道辖区内居民的慢性病患者健康管理服务。

附表：靖城街道65周岁及以上老年人健康体检服务安排

（社区管理中心）